Offertenanfrage Krankenkassen-Versicherung

Kunde
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z.B. Vereine, Manorkate
Grund- und Gesundheitsfragen
Ist zur Zeit jemand in Ihrem Haushalt in Behandlung?*
- Ja
- Nein
Wer?*
Vorname Nachname
Weshalb?*
Besteht eine zukünftige Behandlung?*
- Ja
- Nein
Wer?*
Vorname Nachname
Weshalb?*
Hatte jemand im Haushalt in den letzten 5 Jahren Therapien, OP's oder andere Behandlungen?*
- Ja
- Nein
Wer?*
Vorname Nachname
Weshalb?*
Würden Sie bei einem besseren Preis/Leistungs-Verhältnis Ihre Krankenkasse wechseln/optimieren?*
- Ja
- Nein
Gibt es sonst noch etwas, was einen Wechsel der Krankenkasse erschweren würde?*
- Ja
- Nein
Bitte alles ankreuzen, was einen Wechsel erschweren würde.*
- Betreibungen
- offene Prämien
- Mehrjahresverträge
- Sozialhilfe Leistungen
Unerwünschte Krankenkassen
Bemerkungen
Angaben zu den Personen im Haushalt
Personen*
- Frau
- Mann
- Kinder
ANZAHL KINDER*
FRAU
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Vorname
Angestellt?*
- Ja
- Nein
Geburtstag*
Aktuelle Grundversicherung (KVG) FRAU*
Aktuelle Zusatzversicherung (VVG) FRAU
Andere (KVG)*
Andere (VVG)*
Versichert bis*
Gewünschte Franchise*
KVG-Modell*
- Frei - Freie Arztwahl
- Hausarzt - zuerst zum Hausarzt
- HMO - zuerst zur HMO Praxis (Gruppenpraxis)
- Telmed - zuerst per Telefon
Arztwahl im Spital*
- Allgemein (Grundversicherung)
- Flexibel (Wahl vor Spitaleintritt)
- Halbprivat (meist Oberarzt)
- Privat (meist Chefarzt)
Name Hausarzt*
Name
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sehr wichtig wichtig nicht wichtig
Komplementärmedizin
Brille / Linsen
Fitness-Abo
Zähne / Korrektur
Mutterschaft
Nichtpflichtmedikamente
Transporte Inland / Ausland
MANN
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Angestellt?*
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Aktuelle Grundversicherung (KVG) MANN*
Aktuelle Zusatzversicherung (VVG) MANN
Andere (KVG)*
Andere (VVG)*
Versichert bis*
Gewünschte Franchise*
KVG-Modell*
- Frei - Freie Arztwahl
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Komplementärmedizin
Brille / Linsen
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Nichtpflichtmedikamente
Transporte Inland / Ausland
KIND 1
Name*
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Angestellt?*
- Ja
- Nein
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Geschlecht*
- m
- w
Aktuelle Grundversicherung (KVG) K1
Aktuelle Zusatzversicherung (VVG) K1
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Andere (VVG)*
Versichert bis
Gewünschte Franchise
KVG-Modell
- Frei - Freie Arztwahl
- Hausarzt - zuerst zum Hausarzt
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- Allgemein (Grundversicherung)
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Komplementärmedizin
Brille / Linsen
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Zähne / Korrektur
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Nichtpflichtmedikamente
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KIND 2
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- m
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Aktuelle Grundversicherung (KVG) K2
Aktuelle Zusatzversicherung (VVG) K2
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Gewünschte Franchise
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Komplementärmedizin
Brille / Linsen
Fitness-Abo
Zähne / Korrektur
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Nichtpflichtmedikamente
Transporte Inland / Ausland
KIND 3
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Angestellt?*
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- m
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Aktuelle Grundversicherung (KVG) K3
Aktuelle Zusatzversicherung (VVG) K3
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Gewünschte Franchise
KVG-Modell
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KIND 4
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Häufiger Datenmissbrauch im Internet! Was die neue Daten-Grundverordnung DSGVO bringt!

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